《民乐年鉴2024·医疗保障》

【概况】县医疗保障局于2019年2月19日挂牌成立，整合县人社、卫健、民政、发改等部门的城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、生育保险、药品招标采购、医疗救助、药品及医疗服务价格管理等职责。承担全县医疗保障政策制度落实、医疗保障经办服务和基金监督管理等职能。2019年8月4日成立县医疗保障服务中心，为公益一类事业单位，副科级兼制，在县医疗保障局的管理和领导下，承担公益服务职能和为机关行使职能提供支持保障。2023年，内设待遇保障和医药服务管理股、基金监管和医药价格招标采购股、综合办公室3个业务股室。

【医疗保险】全年城镇职工基本医疗保险参保13623人，基金征缴7201.55万元；城乡居民基本医疗保险参保206289人，基金征缴5157.23万元（其中医疗救助参保资助304.50万元），财政配套资金11345.90万元。城镇职工医疗保险住院2854人次，支付待遇2629.55万元；门诊慢病7822人次，支付待遇176.64万元。城乡居民医疗保险2023年共支出13444.61万元，其中：住院41839人次，医疗待遇支付9304.92万元；门诊慢病18792人次，支付待遇434.19万元；门诊就诊195647人次，门诊统筹支付1079.64万元；大病保险支出1982.35元；意外伤害保险支出580.32万元，家庭医生签约服务经费支出63.19万元。城乡居民、城镇职工医疗保险政策内报销比分别达75.05%、75.21%。

【城乡医疗救助】2023年，对全县困难群众住院及门诊慢特病治疗经基本医保、大病保险报销后，医保政策范围内个人自付费用实施分类救助。医疗救助门诊和住院救助共用年度救助限额,年度救助限额5万元。

直接救助  特困人员（孤儿）医疗救助比例为100%；农村一、二类低保，城市低保全额保障对象和农村返贫致贫人口医疗救助比例为90%，农村三、四类低保及城市低保差额保障对象和农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）救助比例为75%；过渡期内的已脱贫人口救助比例为60%。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低原则实施救助。全年共直接救助39823人次，救助资金1585.06万元。

依申请救助  对未纳入直接救助对象的患者，实行依申请救助。城乡低保边缘家庭成员年度救助起付线标准为2000元，个人负担部分按70%的比例实行救助；因病致贫的重病患者，年度救助起付线为5000元，个人负担部分按70%的比例实行救助；依申请救助对象的认定由民政会同医保部门认定。

二次倾斜救助  在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元部分，按照60%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额，进一步减轻重大疾病患者的医疗费用负担。全年为农村低收入人口、脱贫人口共34584人代缴（资助）参保金595.58万元。

【医保扶贫】全县低收入人口和已脱贫人口34126人，参保率100%。全年共资助特殊人群参保34584人，累计支付参保缴费补助资金595.58万元，参保资助率100%。全年低收入人口和已脱贫人口住院18249人次，住院总费用7421.4万元，政策范围内费用6460.2万元，经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障共报销5951.47万元，政策范围实际报销比达到92.13%，充分发挥医疗保障主体作用，彻底解决困难人口“因病致贫、因病返贫”的问题。

【医保政策】城乡居民基本医疗保险普通门诊最高支付限额每人每年100元。纳入城乡居民医保门诊慢特病病种，门诊慢特病报销不设起付线，按病种设置最高支付限额，在相应病种年度限额内按70%报销。城乡居民在相应级别定点医疗机构住院，一级、二级、三级医疗机构，起付线分别为150元、600元、1200元，报销比例按85%、80%、75%执行。跨统筹区三级定点医疗机构就诊，起付线2000元，报销比例65%。未办理转诊转院备案手续的临时外出人员，报销比例为55%。两病（高血压、糖尿病）：高血压门诊用药年度报销限额为400元，糖尿病门诊用药年度限额为800元，合并高血压和糖尿病用药年度限额为1200元，报销比例为70%。城乡居民基本医保住院年度最高支付限额由5万元提高至8万元。

【基金监管】与128家定点医药机构签订医保服务协议，协议签订率达到100%。结合“安全规范用基金·守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动，开展医保政策“五进”活动。针对定点医药机构骗取医疗保障基金问题，以基金监管方式创新试点工作为主线，以规范医药服务行为和维护基金安全为目标，紧盯医保重点工作，持续对全县定点医药机构开展打击欺诈骗保专项治理行动，通过各类专项检查、病历审核、第三方专业机构审核、审计监督等方式，共追回各类违规基金103.78万元，定点医药机构的医药服务行为持续向好。

【药品耗材招标采购】为深化药品集中带量采购制度改革的决策部署，充分发挥药品集中带量采购在深化医药服务供给改革中的引领作用，保障群众获得优质实惠的医药服务，通过采取医保基金预付、带量采购、网上监测等措施，实现医疗机构药款30天回款的目标。督促指导17家定点医疗机构按规定时间节点就392个品种签订合同961份，涉及金额2971.44万元，规范药品采购行为，净化行业生态环境，进一步实现带量采购，以量换价，大幅度降低药品虚高价格，切实减轻患者就医负担，广大群众的获得感、幸福感、安全感持续提升。

【医药服务管理】全面贯彻落实好新版国家药品目录，及时维护药品目录数据库，积极指导定点医药机构做好对照更新工作，对新版目录落地过程中出现的问题，及时与医药机构沟通，做到医保新旧目录无缝对接、群众看病结算不影响、待遇享受无差错。开通谈判药品定点零售药店2家，进一步优化备案报销流程，全年谈判药品备案共356人，医保报销1477人次，报销金额311.81万元。

【政策宣传】广泛开展打击欺诈骗保、全民参保、门诊慢特病集中宣传月活动，发放宣传彩页5万余份、宣传品1万余件、宣传教育6万多人次。在新民乐融媒体平台开设健康民乐医疗保障专栏，通过微视频、医保漫画、“一图读懂”等方式宣传医保政策55条，“生病有医靠健康有保障”微视频阅读点击量达74.7万人次，荣获全国第1期“医保好声音”大赛县区级三等奖。充分展示民乐医保新形象，在国家和省市级各类新闻媒体网站刊发信息60余篇，1名宣传工作人员受到市局通报表扬。